そもそもケアプランって？
ケアプランとは、介護サービス利用に関係する、具体的な内容について記した計画書です。
まず、高齢者が何かしらの介護が必要な状況になった場合、市区町村の窓口から申請をし「要介護認定」を受ければ、介護保険適用のサービスを受けることができるという仕組みになっています。
ただ、これらのサービスを受けるためには上記「ケアプラン」作成が必ず必要になります。
その為、ケアプランはケアマネージャーと利用者様と、そのご家族様とよく話し合いながら作成するのが一般的です。
その際に、今何ができなくて困っているのか、等の現状の聞き取りや、何をしてほしいか、何をできるようになりたいか等の聞き取りを行います。
しかし、現役ケアマネージャーの方の中で、どのようにケアプランを作成すれば正解なのか分からない！その文例が知りたい！という方も少なくないでしょう。
今回は、花子さん(仮名)70代の女性を例に、ケアプランのニーズ、長期目標、短期目標、サービス内容の文例について説明していこうと思います。
一人でトイレに行けるようになりたい
花子さんは現在要介護3。
通所系サービスや訪問介護、リハビリテーションを利用しながら自宅にてご主人と二人暮らし。
過去に脳梗塞を患っており、その影響で左方麻痺があり、移動は車いすであり、立位や起居動作などに一部介助を要しています。自宅は住宅改修も行い、ある程度バリアフリー化が進んでいる状況です。
日常的な介助以外にも、定期的な通院介助等、ご主人も高齢であるためこの先の介護に不安を感じており、一方でご本人は住み慣れた自宅で今後も生活したいと願っています。
その上で自分自身の置かれている状況もしっかりと理解しており、できるだけご主人に負担もかけたくないと考えています。
現時点での課題は、自宅での生活を無理なく続けるためには、「ご本人のADL(日常生活動作)を底上げしていくこと」が求められるのですが、片麻痺という状況はどうしても障害要素となってきます。
ICF(国際生活機能分類)であれば、疾患があるからこそ障害となり、最終的には廃用を招くということになりますが、ICFとしての考えでは麻痺があったとしても、障害があったとしても、例えば義足等、それを補助できる要素を取り込む事で、再び活動性を上げ、参加に結び付けていこうということになります。
ご本人に現段階での気持ちを伺ったところ、「トイレに一人で行けるようになりたい」ということでした。
現状ではトイレ動作の際に生ずる立位に対して、第三者の介助が必要ですので、いきなりケアプラン上の目標を「一人でトイレにいけるようになる」とするのはあまり具体的とは言えません。
目標に対する合意形成は、支援者がニーズに対して、いくつかの課題を提示し、その上でご本人に道筋を選んでもらうというプロセスが取られます。
そのプロセスは決して一つとは限りません。
例えば、
1) 立ち上がり時はご主人の補助を受けながらも、立ち上がった後は自分の筋力で姿勢を維持することができる。
2) 下衣や下着の上げ下げに必要な時間はお一人で立っていることができる。
3) 下衣の上げ下げはご主人の見守りの中、一人で行うことができる。
つまり
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）は
「自分一人でもトイレに行けるようになりたい」
長期目標は
「ご主人の介助を受けずトイレで排泄できるようになる」
短期目標は
「下衣や下着の上げ下げに必要な時間は、お一人で立っていることができる。」
サービス内容は
「排泄の声掛け、見守り、一部介助」
「ズボンおよびパンツの上げ下げ介助」
「便座への立ち座りの一部介助」
となります。
無論、その他にも当人の個別性を反映した多くの目標が考えられると思いますが、長期の目標に対して、およそどの程度の期間をかければその過程をクリアすることができるのか。それをご本人に選んで頂き能動的に取り組んでもらうことが大切です。
目標はその後の人生のきっかけに過ぎません。しかし、そのきっかけが人生に潤いをもたらし、さらには自立支援に結び付くことを考えれば、具体的な目標をいくつか提示し、それを選んでいただき、一緒に課題を解決していくことがケアマネージャーには求められます。
